近日，主动脉狭窄(AS, Aortic Stenosis)领域日益精进的TAVR厂家开始把目光投向主动脉瓣返流(AR, Aortic Regurgitation)。月初，健世科技的经导管主动脉瓣置换系统Ken-Valve确证性临床研究入组完成。无独有偶，年初沛嘉医疗与JenaValve签署独占许可和技术转让协议，将其适用于AR的TAVR产品引入国内。

如果说心脏的门锈住了不好开是AS，那门关不严则是AR。两者是最主要的心脏主动脉瓣膜疾病。当前针对AS患者的TAVR器械百花齐放（目前国内获批产品约有8款）。然而，对于存在外科手术禁忌症或高风险的AR患者，缺乏明确有效的治疗方法。在此背景下，TAVR超适应症治疗AR，试图降低AR患者死亡率、提高患者生活质量，并取得了不同程度的进展。据不完全统计，国内外已有超10款TAVR瓣膜被应用于AR的临床治疗。

但就像治咳嗽的药用来治流鼻涕一样，用于AS的TAVR设备，在AR患者中的使用效果并不理想，对病人解剖结构的筛选比较苛刻。最近，一项Meta分析对11项临床研究911名接受TAVR治疗的AR患者的预后进行了评估。结果显示中度或以上的瓣周返流发生率为7.4%，血管并发症发生率为6%，30天和1年死亡率分别为9.5%和18.8%。[1] (该项研究中911名患者使用的TAVR器械涉及：SAPIEN 3 、Jena- Valve 、J- Valve 、Acurate 、Engager 、Evolut R 、Lotus 、Portico 、CoreValve 、SAPIEN XT 等)

有分析指出：AR解剖独特，如瓣叶无钙化、瓣环偏大和升主动脉严重扩张，故TAVR瓣膜锚定困难且释放后容易移位，且瓣膜植入往往需更大尺寸而造成瓣环破裂，损害传导系统，二尖瓣的风险更高。对此，AR领域出圈的TAVR器械们设计了不同的解决方法。下面跟随笔者一起来看一看吧。

大E厂有一款早期AR产品:Sapien XT.比较有意思的是，为了增强锚定力，Sapien XT采用分体支架的方式。先释放Helio作为基座，在Helio基座内释放Sapien 瓣膜。先不谈设计本身，光是两次释放瞄准就把术者累够呛了吧。 也难怪2017年FIM后即再无进展。

也许是吸取了Sapien XT的经验，目前市面现存的治疗AR的TAVR器械基本采用内外架单次入路的方式，在降低手术复杂度的同时，通过外架增强瓣膜的锚定力。（J-valve, Jena valve, Ken valve, Engager 均采用了此设计思路）

来自美国的Jena Valve选手是这三款瓣膜中进展较快的。其经股动脉产品JenaValve Trilogy 也于去年5月获批CE。官网显示，其专有的定位装置可在无钙化情况下实现锚定，同时可实现与自体瓣叶的对齐(Commissural alignment)。不难发现，JenaValve Trilogy也是类似原理来增强瓣膜固定。

再来看看国产TAVR瓣膜 J-valve。其经股动脉系统2018年于美国完成首例人道主义使用，30天随访数据显示术后效果良好：LVEF从 35mmHg降至18mmHg， 心功能分级NYHA Class IV 降至NYHA Class II，左室收缩性能正常，超声心动图显示无反流。[2] 可惜的是，该款产品自18年FIM之后就再无进展。 J-valve适用于AS和AR双适应症，针对无钙化瓣膜的锚定问题，J-valve采用内外架单入路的设计，三个U形锚定环抓住原生瓣叶，形成一个新环，然后在这个新环内展开自膨式瓣膜。

最后是一款国际选手Engager，源自大M厂。Engager是一款早期AS、AR 双适应症产品，设计理念也属于内外架瓣叶夹持。2013年初获批CE，2015年7月被召回。M厂在其紧急召回通告上写的是“2年随访数据显示，50%的患者植入23mm Engager瓣膜的平均压差大于20mmHg”。AR器械的开发难度，可见一斑。

对于AR患者无钙化的瓣膜锚定，内外架一体瓣夹持原生瓣叶可能是个新方向。但内外架夹持存在一个问题：无论是“U”型或“V”的外架，在纵向深入时，对主动脉根部压迫严重的情况下可能会造成主动脉根部破裂（可以看到JenaValve在外架尖部做了“保护套”-tissue cover）；且“U”或“V” 型支架提供的锚定强度恐怕也值得商榷。当然，这块还是期待有更多的临床对照研究和长期数据验证。

笔者注意到，一款以色列心脏瓣膜置换器械Cardiovaleve就很好地解决了这个问题。其锚定方式独特，且不产生径向支撑力。从支架设计上看，双层支架包含12个锚定爪，展开后可提供24个锚定点，从心室与心房两侧像三明治一般牢牢夹持原生瓣叶，无需依赖任何径向支撑。24个锚定点提供的交错分布的锚定力，也提升了器械与原生瓣叶的贴合度。或许，Cardiovalve 的设计理念运用到主动脉瓣反流器械上会带来新突破。

去年底，启明医疗宣布收购Cardiovalve，并于本月初宣布在以色列成立全球心脏瓣膜创新中心；笔者推测启明医疗是要利用Cardiovalve的创新技术，来研发其新一代AR产品。当然，Cardiovalve本身在二尖瓣与三尖瓣反流治疗领域就十分优秀，也是首家获得美国FDA同时批准进行二尖瓣反流及三尖瓣反流适应症早期可行性研究的公司。期待强强联手的新表现吧。

目前，FDA对于AR适应症也未曾批准任何一款TAVR器械。且国内还没有用于治疗AR的经股动脉TAVR产品获批上市。未来，TAVR器械治疗AR的设计理念远远不止笔者探讨的这几点，可回收再定位､封闭性强､适合大瓣环､瓣膜耐久性都关乎临床效果与患者获益。尽管专门用于AR治疗的新型TAVR器械发展依旧长路漫漫，笔者坚信现在已经到达了取得突破性进展的关键节点。